Štúdia Blue Cross spája AI kódovanie v nemocniciach s nákladmi 942 miliónov dolárov

Blue Cross Blue Shield Association 24. septembra uviedla, že nástroje na kódovanie v nemocniciach založené na umelej inteligencii pridali medzi rokmi 2023 a 2025 takmer 942 miliónov dolárov na dodatočných nákladoch na zdravotnú starostlivosť pre jej členské spoločnosti, a to v analýze, ktorú zástupcovia nemocničného sektora spochybňujú.⁸⁶¹

Odkiaľ pochádzajú náklady

Podľa analýzy BCBSA približne 653 miliónov dolárov z nárastu, čiže zhruba 70 percent, súviselo s tým, že nemocnice častejšie fakturovali vedľajšie diagnózy, ktoré posúvali pobyty pacientov do vyššie platených skupín diagnosticky príbuzných prípadov.^5,s4,s61,s2

Podľa asociácie viac než šesť z desiatich nemocničných systémov zaviedlo softvér na kódovanie založený na AI – nástroje, ktoré prehľadávajú záznamy pacientov alebo spolupracujú s takzvanými ambient scribes, ktoré nahrávajú rozhovory lekárov s pacientmi a generujú poznámky – aby odhalili diagnózy, ktoré je možné fakturovať.^1,s8

Portál Fierce Healthcare uviedol, že približne sedem desatín nárastu intenzity kódovania pramenilo z viac než 55-tisíc dodatočných prípadov, v ktorých vedľajšie diagnózy posunuli nároky do závažnejších fakturačných kategórií, a že podiel komplexných prípadov fakturovaných poistencom Blue plánov vzrástol z 37 percent na začiatku roka 2023 na 40 percent koncom roka 2025.^10,s2

Diagnózy bez zodpovedajúcej liečby

Štúdia zistila, že v období od začiatku roka 2023 do konca roka 2025 vzrástol počet diagnóz čiastočnej črevnej nepriechodnosti o 55 percent a diagnóz nadmernej telesnej kyslosti o 33 percent, no miera liečby chirurgických zákrokov pri črevných ochoreniach v rovnakom pomere nerástla.^4,s3

Podľa analýzy sa zvýšil aj počet diagnóz anémie, zatiaľ čo počet krvných transfúzií u chirurgických pacientov zostal nezmenený, pričom portál Medical Daily uviedol, že v nemocniciach, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou diagnostikujú anémiu spôsobenú stratou krvi, dostávali pacienti transfúzie menej často než v iných nemocniciach.¹²

Luke Chalker, senior viceprezident BCBSA, uviedol: „Ak sú pacienti naozaj chorľavejší, očakávali by sme viac liečby.“ Dodal: „Nesúlad medzi diagnózami a liečbou naznačuje, že AI odhaľuje viac fakturovateľných ochorení, nie chorľavejších pacientov.“¹

Dr. Razia Hashmi, viceprezidentka pre klinické záležitosti v asociácii, uviedla, že „zložitejšie zdravotné prípady sa nezhodovali s vyššou mierou liečby u ľudí po chirurgických zákrokoch pri črevných ochoreniach“, a osobitne dodala: „Môže tam byť aj prvok správneho kódovania, ale podľa mňa je pravdepodobnejšie, že ide o upcoding umožnený technológiou.“⁶²

Reakcia odvetvia a predchádzajúce odhady

Poisťovňa Centene uviedla, že spoliehanie sa zdravotníckych systémov na softvér s AI viedlo k príliš agresívnym alebo neoprávneným žiadostiam o úhradu, pričom jej generálna riaditeľka Sarah London poukázala na prípady nadmerného kódovania, napríklad keď boli pacienti s obyčajnou horúčkou označení ako prípady sepsy.^1,s69

Luke Chalker opísal vzťah medzi poisťovňami a poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti nie ako vyrovnaný súboj, ale ako jednostranný debakel, v ktorom poisťovne sústavne ťahajú za kratší koniec.⁷

American Hospital Association analýzu poisťovne spochybnila s tým, že pacienti sú skutočne chorľavejší, a poukázala na to, že závažnosť skladby nemocničných prípadov vzrástla od roku 2019 do roku 2024 približne o 5 percent.²³

Predchádzajúci prieskum komerčných nárokov, ktorý Blue Cross vykonala v marci, odhadol, že celoštátne by mohlo takmer 663 miliónov dolárov nákladov na hospitalizáciu a najmenej 1,67 miliardy dolárov nákladov na ambulantnú starostlivosť súvisieť s kódovaním podporovaným AI, pričom časť z toho sa spájala s diagnózami anémie po pôrode.³²

Administrátor Centers for Medicare & Medicaid Services Dr. Mehmet Oz označil AI za faktor, ktorý zvyšuje náklady na fakturáciu, zatiaľ čo Medicare Payment Advisory Commission zistila, že upcoding bol v roku 2025 zodpovedný za nadmerné platby v programe Medicare Advantage vo výške 40 miliárd dolárov.⁹²

Caroline Pearson, výkonná riaditeľka Peterson Health Technology Institute, opísala diskusiu pri okrúhlom stole, na ktorej sa investori, zdravotné poisťovne aj poskytovatelia zhodli na tom, že tzv. scribes zvyšujú intenzitu kódovania, pričom citovala účastníkov: „Investori, zdravotné poisťovne aj poskytovatelia si v súkromí hovorili: ‚Dobre, je celkom jasné, že scribes zvyšujú intenzitu kódovania. Stopercentne.‘“¹

Shiv Rao, zakladateľ startupu Abridge zameraného na AI, priznal riziká automatizácie pomocou umelej inteligencie v zdravotníctve, no zároveň naznačil možné prínosy, pričom opísal možnú „hroznú dystopickú budúcnosť, v ktorej nikto nechce žiť, kde boti bojujú proti botom a agenti proti agentom“.⁷

V súvisiacej správe UnitedHealth Group naznačila, že AI by mohla v roku 2026 znížiť jej náklady o takmer miliardu dolárov, zatiaľ čo HCA Healthcare v tom istom roku očakáva úspory spojené s AI vo výške približne 400 miliónov dolárov; podľa správy sa celkové výdavky USA na zdravotnícku AI v roku 2025 odhadovali na 1,4 miliardy dolárov.³