USA zrušili poistenie 760 000 poberateľov Obamacare pre podozrenie z podvodu

Trumpova administratíva tento týždeň oznámila, že zrušila približne 315 000 poistení uzatvorených na trhovisku Obamacare (Affordable Care Act, ACA), čo sa dotýka približne 760 000 ľudí, potom čo predstavitelia tvrdili, že išlo o rozšírené podvodné alebo neoprávnené prihlásenia. Viceprezident JD Vance, po boku ktorého stáli administrátor CMS Mehmet Oz a ďalší predstavitelia, oznámil toto opatrenie na brífingu vo Washingtone D.C. a uviedol, že vláda tiež overí nárok ďalších 419 000 poistencov.¹²⁴

Zrušenia

CMS oznámili, že z trhoviska ACA bolo odstránených približne 315 000 poistení, ktoré sa týkajú 760 000 ľudí, pričom predstavitelia tvrdia, že veľkú časť tvorili fiktívne osoby alebo ľudia, ktorí vôbec netušili, že sú prihlásení. CMS uviedli, že k začiatku roka 2026 zostáva na trhovisku ACA aktívne poistených približne 19,2 milióna Američanov a že počet poistencov klesol na túto úroveň vo februári, čo predstavuje medziročný pokles o 2,9 milióna.¹²⁶

Administrátor CMS Oz uviedol: „Fantómovia, pretože predstavitelia sa domnievajú, že väčšina z nich buď neexistuje, alebo netušila, že má poistenie,“ a samostatne dodal: „Neplatíme poistenie za neexistujúcich duchov, a tak sme si tie peniaze vzali späť.“ Dodal, že úrad sa snažil dotknutých poistencov osloviť viacerými spôsobmi: „Písali sme im, posielali telegramy, chodili za nimi, posielali kuriérom cez FedEx, čokoľvek, čo sme mohli urobiť, aby sme sa s nimi spojili,“ a uviedol, že títo ľudia dostanú ďalšiu šancu potvrdiť svoj nárok: „Dávame im ďalšiu šancu, aby nám mohli preukázať, že skutočne majú číslo sociálneho poistenia, alebo že skutočne mali poistenie.“³⁶

Protipodvodný tím, ktorý vedie Vance a v ktorom pôsobia minister zdravotníctva Robert F. Kennedy, Jr., Oz a predseda FTC Andrew Ferguson, odhaduje, že tento krok ušetrí daňovým poplatníkom približne 2,2 miliardy dolárov na nákladoch na dotácie. Zo spisu vyplýva, že bez zásahu mohli tieto neoprávnené prihlásenia viesť k neoprávneným federálnym výdavkom vo výške až 6,6 miliardy dolárov za plánovací rok 2026.¹²³⁵

Obvinenia z podvodu

Vance obvinil predchádzajúcu administratívu, že prevádzkovala systém priam určený na zneužívanie, a poznamenal: „Máte systém, kde na jednej strane makléri dostávajú peniaze za to, aby do systému priviedli pacientov, no na druhej strane vláda vôbec nekontroluje, či sú prihlásení ľudia skutočne oprávnení na program. Čo z toho dostanete? Samozrejme, rozsiahly, rozsiahly podvod.“ CMS poznamenali, že asi 35 percent súčasných poistencov ACA svoje poistenie nikdy skutočne nevyužilo a že od roku 2019 neexistuje peňažná pokuta za chýbajúce zdravotné poistenie.²

Správa ministerstva zdravotníctva a sociálnych služieb, na ktorú sa spis odvoláva, vypočítala, že takmer polovica všetkých nových prihlásení do Obamacare v rokoch 2021 až 2024 mohla byť podvodná, neexistujúca alebo inak neoprávnená. CMS uviedli, že niektorým poisteniam chýbalo overené občianstvo alebo imigračné doklady, a zrušených poistencov opísali buď ako neexistujúcich, alebo ako ľudí, ktorí si nikdy neuplatnili nárok na plnenie a nedalo sa ich zastihnúť, podľa CMS.³²

CMS tiež poukázali na test Úradu pre zodpovednosť vlády (GAO), podľa ktorého utajené testovanie schválilo dotované poistenie takmer pre všetkých z 24 fiktívnych poistencov, čo úrad uviedol ako dôkaz rizika podvodu v systéme preddavkových daňových úľav na poistné.¹

Zásah proti maklérom

CMS zablokovali 569 maklérov obvinených z podávania prihlášok na plánovací rok 2026 v podozrivo vysokých objemoch, ktorým chýbali potrebné údaje o žiadateľoch, a zaviedli celoštátne šesťmesačné pozastavenie registrácie nových maklérov, čím do 1. februára 2027 vylúčili tých, ktorí nemajú existujúce zmluvy na rok 2026. Oz to opísal ako „dočasné celoštátne moratórium na šesť mesiacov“ a s odkazom na širší rozsah podvodu to nazval „vrcholom ľadovca“. CMS už v období od júna do októbra 2024 vyradili 850 maklérov pre podozrenie z podvodu a časopis Forbes informoval, že niektorí neseriózni agenti používali reklamy na sociálnych sieťach na prihlasovanie ľudí bez ich vedomia.³⁷

Mychal Walker, ktorý vedie National Association of Benefits and Insurance Professionals, argumentoval, že pozastavenie „by potrestalo legitímnych profesionálov namiesto toho, aby sa zameralo na páchateľov zodpovedných za podvod“. Analytička spoločnosti Morningstar Julie Utterback varovala, že tieto zmeny „môžu negatívne ovplyvniť počet poistencov a prípadne aj marže v súvislosti s vyšším rizikovým poolom na trhu, ktorý sa už aj tak zmenšuje“.³

Reakcie

Demokratická poslankyňa Nancy Pelosiová toto opatrenie odsúdila slovami: „Používať falošnú zámienku boja proti podvodom na to, aby ste Američanov pripravili o zdravotnú starostlivosť, je rovnako cynické, ako je kruté.“ Brad Woodhouse uviedol: „Administratíva pridáva ďalšiu byrokraciu, ďalší chaos a ďalšie príležitosti na to, aby ľudia prišli o poistenie, na ktoré sa spoliehajú.“ Spis uvádza, že demokrat z Massachusetts Richard Neal, najvyšší demokrat vo výbore pre spôsoby a prostriedky, tiež namietal proti odhláseniam.⁶

Cynthia Cox z KFF spochybnila postup použitý na identifikáciu podvodných poistencov a bývalá predstaviteľka CMS Ellen Montz uviedla, že oznámeniu administratívy chýbali podrobnosti, uvádza spis.⁶

CMS poukazujú na skutočnosť, že počet poistencov prudko vzrástol po tom, čo American Rescue Plan Act, prijatý za prezidenta Joea Bidena, počas pandémie COVID-19 zvýšil dotácie na ACA, čo zdvihlo účasť z približne 10 miliónov pred pandémiou na približne 22 miliónov v čase najvyššieho vrcholu. Tieto zvýšené dotácie na konci roka 2025 skončili platnosťou a spis uvádza, že milióny ľudí sa v dôsledku rastu poistného odhlásili z poistenia. Prezident Donald Trump, ktorému sa počas prvého funkčného obdobia nepodarilo zrušiť ACA, navrhol súčasné zmeny.²³⁵